A. Ruju e G. Monti
Clinica Ortopedica e Traumatologica dell’Università di Pavia – Centro di Traumatologia dello Sport, Policlinico S. Matteo – (Direttore: prof. M. Boni)
I.J. SportsTraumatology 1:221,1979
Il trattamento fisiochinesiterapico dell’atleta infortunato ha come scopo di:
1) limitare le conseguenze dell’azione lesiva sui tessuti interessati dal trauma
2) prevenire i danni futuri,
3) restituire il più rapidamente possibile l’atleta alle competizioni nel rispetto dei tempi di guarigione biologica.
Questi tre punti sono strettamente legati tra di loro e dipendenti dal trattamento attuato nella fase iniziale (24-48 ore).
Fase iniziale
L’azione lesiva del trauma sui tessuti provoca edema, ematoma, fenomeni di vasodilatazione a livello capillare trombosi e costrizione arteriolare oltre, naturalmente, discontinuazioni del tessuto maggiormente interessato sia esso muscolo, tendine, legamento, tessuto fasciale od altro. Il trattamento quindi nella fase iniziale (prime 24-48 ore) si pone l’obiettivo di controllare l’entità delle manifestazioni in modo da limitare e circoscrivere il danno tessutale. E’ noto, infatti, che le manifestazioni che abbiamo poc’anzi descritto, specialmente i fenomeni d’edema e i processi riguardanti l’evoluzione ed il riassorbimento dell’ematoma causano se non trattati, la comparsa di fibrosi post-traumatica che dal punto di vista della funzionalità , è estremamente limitante.
Il primo sintomo, il dolore, dev’essere combattuto in quanto superata la fase finalistica di campanello d’allarme, è di per sè fonte di patologia perché mantiene e sostiene le alterazioni vascolari locali e lo stato di contrattura muscolare o di atteggiamento antalgico che spesso pregiudicano il processo di guarigione. Sul dolore si deve agire immediatamente diremmo quasi contemporaneamente al trauma con:
a) infiltrazioni locali anestetiche (procaina, marcaina o simili)
b) crioterapia (ghiaccio, compresse fredde, anestetici di superficie)
c) postura corretta
d) elettro-terapia antalgica (badando o non provocare contrazioni muscolari); ionoforesi con sostanze analgesiche, antiflogistiche, antiaggreganti e fibrinolitiche.
Il trattamento sul dolore deve influire anche sulla contrattura muscolare e quando tale fenomeno è particolarmente marcato si utilizzano le tecniche cinesiterapiche di rilasciamento.
In questa fase iniziale, nell’impostare il trattamento occorre tener presente che non sempre l’entità dei dolore è sintomo di gravità della lesione, ma spesso è vero l’opposto, soprattutto nella patologia acuta legamentosa. Questo può portare a sottovalutare una lesione grave perché poco dolente.
Fase riparativa
In linea di massima, superate le prime 24-48 ore dal trauma, si può stabilire esattamente l’entità della lesione e quindi programmare la fase di recupero durante il processo di riparazione.
Questo può essere così sintetizzato: fra la 48a e la 72a ora la fibrina viene organizzata in modo da preparare le gittate vascolari, l’organizzazione e l’evoluzione dei blasti pluripotenti responsabili della neoformazione connettivale. Il trattamento dovrà tener conto dei seguenti fenomeni: l’edema e l’ematoma nelle prime 24-48 ore evolvono in modo da favorire l’organizzazione dei fibroblasti dal 3° giorno e questi portano alla neoformazione connettivale che avviene tra il settimo e il quindicesimo giorno. Questi processi devono essere tenuti in considerazione nel programmare il trattamento perché condizionano la cicatrice a seconda degli stimoli che subiscono. Il tessuto di neoformazione, infatti, ricco di collageno è particolarmente sensibile alle sollecitazioni meccaniche che in questa fase possono modellarlo a seconda delle caratteristiche richieste dalla funzione. Sollecitazioni in trazione permettono un incremento dell’elasticità fino ad un massimo del 20% mentre un carico di 10-12 Kg per mm2 portano alla rottura delle fibre collagene. In questa fase quindi il trattamento fisiochinesiterapico deve rispettare il processo di cicatrizzazione, intervenendo esclusivamente per orientarlo secondo le caratteristiche delle strutture colpite. Dovremmo perciò cercare di ottenere una cicatrice elastica nel muscolo e invece solida nella struttura di trasmissione (tendini e apparato mioentesico) o di stabilizzazione (legamenti, capsula, fasce).
Il trattamento quindi dovrà essere programmato secondo, i seguenti criteri:
- a) nel muscolo esercizi graduali di allungamento prima passivi e poi attivi
b) nelle lesioni legamentose il processo di riparazione dev’essere avviato verso una cicatrice stabile che talvolta richiede un tutore per un tempo adeguato, mentre il trattamento fisio-cinesi-terapico deve controllare le aderenze e mantenere l’elasticità muscolare. L’allungamento dev’essere proscritto e la postura dev’essere tale da non sollecitare la struttura legamentosa lesa. Con questi criteri si evitano condizioni di instabilità capsulolegamentosa o allungamento tendineo.
c) prevenzione delle aderenze che si ottiene mediante trattamenti fisioterapici:
1) ionoforesi che svolge un ruolo molto importante per la somministrazione di coktails anti infiammatori, analgesici, con isoorientanti e fibrinolitici (5-15 mA per 15′-30′)
2) ultrasuonoterapia che facilita la rimozione dei cataboliti (1′ 5-3 Watt/Cm2 per 10- 15 m’)
3) onde elettromagnetiche che migliorano la vascolarizzazione
4) onde elettromagnetiche atermiche pulsanti
5) idromassaggio e massoterapia dapprima distanti dal focolaio e successivamente, a seconda dell’evoluzione, anche nella cicatrice comunque non prima del decimo-quindicesimo giorno.
Questo trattamento va impostato dalla 48a ora al quindicesimo – trentesimo giorno a seconda dell’entità della lesione e della struttura lesa. E’ ovvio che i segmenti non interessati strettamente dalla lesione debbono continuare ad essere sollecitati secondo i moderni concetti del riposo attivo.
Il recupero funzionale
A cicatrice formata ed a stabilità articolare acquisita inizio il recupero specifico che si propone di ricostruire il trofismo muscolare, lo schema motorio e la forza muscolare. Per il trofismo questa fase si avvale degli esercizi di isometrica senza carichi ed in isotonia (concentrica ed eccentrica) con resistenze variabili da 2 a 5 kg. Naturalmente occorre considerare, trattandosi di atleti, che le condizioni di partenza di trofismo muscolare sono notevoli e quindi il lavoro di recupero dev’essere più intenso con numero di contrazioni elevatissimi (1000-2000 al di). Le sedute devono essere suddivise nella giornata per evitare un eccesso di fatica ai muscoli sollecitati e quindi la conseguente impossibilità a svolgere gli esercizi successivi.
Per il recupero della forza, che si ottiene attraverso il carico in isometrica (6 secondi di contrattura massimale seguiti da 9 secondi di rilasciamento per 10 volte consecutive per 8- 1 O sedute al giorno) si collaborerà strettamente col tecnico in modo da pianificare la preparazione all’agonismo, (secondi MulIer l’incremento della forza dovrebbe essere del 12% alla settimana fino al 75% della forza limite).
Oltre al trofismo e alla forza muscolare è necessario che l’atleta recuperi lo schema motorio, in pratica l’esecuzione di massima coordinazione del gesto sportivo. Per questo fine sono indicati esercizi di recupero articolare assistiti (attivi e passivi) da svolgere contemporaneamente agli esercizi per il trofismo muscolare. A recupero articolare avvenuto e completo si utilizzeranno le tecniche di facilitazione propriocettiva che consistono nella stimolazione dei recettori periferici a varia localizzazione (fusi neuro-muscolari, corpuscoli tendinei e recettori articolari) provocando una facilitazione dei circuiti sinaptici da cui deriva una migliore capacità di reclutamento delle unità motorie. Le varie possibilità di contrazione utilizzate in terapia devono rispettare le condizioni di funzionamento del muscolo nella prestazione atletica in modo che il recupero del gesto sportivo sia il più rapido possibile. Questi indirizzi di trattamento permettono il recupero dell’atleta in tempi brevi, con minimo rischio, mentre l’osservazione dell’atleta sul campo permette di giudicare l’avvenuta guarigione e concedere il ritorno all’agonismo.