A cura del Dott. Massimo Mapelli
In Italia, circa due milioni di persone soffrono di DM e circa cinquantamila, in prevalenza bambini e giovani, hanno un DM di tipo I.
Il diabete mellito (DM) è un disturbo metabolico caratterizzato da una diminuita captazione del glucosio da parte dei tessuti, per insufficiente produzione d’insulina da parte del pancreas (diabete di tipo I) e/o per riduzione della sensibilità degli organi periferici all’insulina (diabete di tipo II).
Ne deriva un aumento della glicemia (iperglicemia), che si associa ad un progressivo danno dei grandi e dei piccoli vasi sanguigni della retina, dei reni, del cuore e del sistema nervoso periferico ed autonomo.
Il DM di tipo I, detto anche insulino-dipendente, inizia di solito nell’adolescenza ed è probabilmente dovuto ad un danno pancreatico, su base virale e/o di tipo immunologico, in individui geneticamente predisposti. Il paziente non è in gradi di produrre insulina e conseguentemente, l’unico rimedio possibile è l’assunzione della stessa dall’esterno, in modo da evitare l’iperglicemia acuta, la diuresi osmotica, e la cheto acidosi. Quest’ultima èp uno dei segni più importanti del grave squilibrio metabolico, in quanto nell’organismo si producono sostanze acide (corpi chetonici), che alcuni organismi riescono ad usare a scopo energetico. Tuttavia, quando i corpi chetonici sono in eccesso, provocano un’acidosi generalizzata (si abbassa progressivamente il pH del sangue), che può portare in condizioni estreme all’insorgenza di un coma chetoacidotico e alla morte. La cheto acidosi è riconoscibile perché l’alito del paziente ha un tipico odore di frutta marcia.
Il DM di tipi II, detto anche non insulino-dipendente, compare in genere dopo i 40 anni d’età in soggetti sedentari, in sovrappeso od obesi, spesso con familiarità per questo disordine metabolico. E’ causato da una riduzione della sensibilità degli organi periferici all’insulina, soprattutto a livello del fegato, dei muscoli e del tessuto adiposo. La conseguente iperglicemia costituisce uno stimolo alla secrezione di maggiori quantità di insulina, finché col passare degli anni la funzione delle isole del Langherans si esaurisce, costringendo il paziente a ricorrere alla terapia sostitutiva con insulina esogena. I picchi iperglicemici possono provocare, in casi estremi. L’insorgenza di un coma iperosmolare non chetoacidotico, talora mortale. Fortunatamente, grazie alle terapie attuali, tale complicanza è divenuta molto rara.
Gravi sono ancora le complicanze croniche, che s’instaurano col tempo. Esse sono rappresentate da un danno progressivo a carico di molti organi e apparati: vasi sanguigni, i reni, l’occhio, il sistema nervoso periferico ed autonomo.
Diabete mellito di tipo I e sport
A seguito di un esercizio intenso, in un individuo sano e non allenato, aumenta la secrezione del glucagone e degli ormoni contro insulari mentre si riduce quella d’insulina (piccole quantità sono sempre essenziali per permettere al glucosio di penetrare nelle cellule muscolari). Nel corso dell’attività fisica il muscolo diviene più sensibile all’azione dell’insulina e tale condizione persiste nelle 12-24 ore successive, così da facilitare il ripristino delle scorte di glicogeno muscolare. Infine, se un soggetto si allena con regolarità, la sensibilità degli organi periferici all’insulina tende a migliorare. Il paziente con diabete di tipi I non è in grado di produrre insulina e ha bisogno di una terapia sostitutiva (deve iniettarsi con regolarità insulina artificiale). Per tale motivo, quando si sottopone ad un esercizio fisico intenso corre il rischio di andare incontro ad una delle seguenti situazioni:
-ipoglicemia durante sforzo. Si definisce ipoglicemia, la presenza nel sangue di valori di glucosio inferiori a 50 mg/dl. Essa s’accompagna ad alterazioni della funzione del sistema nervoso centrale ed a marcata attivazione del sistema simpatico, con aumento della secrezione d’adrenalina, maggiore se la glicemia cala bruscamente. L’ipoglicemia si manifesta inizialmente con sudorazione, tremori, tachicardia, ansia, senso di fame, seguiti da altri sintomi caratteristici, quali capogiri, cefalea, diplopia, confusione, convulsioni, perdita di coscienza fino al coma. Nel sospetto d’ipoglicemia è opportuno somministrare al paziente piccole quantità di carboidrati semplici (acqua e zucchero), consi9derando che, in caso contrario (se il paziente fosse in iperglicemia), il poco zucchero somministrato difficilmente aggraverebbe la situazione. Con gli attuali schemi di terapia è frequenta che il giovane con DMID abbia nel sangue eccessive quantità d’insulina esogena. Durante lo sforzo, i livelli d’insulina non si riducono come di norma, la produzione di glucosio da parte del fegato è ridotta, mentre il muscolo può estrarlo normalmente dal circolo: la glicemia si sposta verso valori patologicamente bassi, compaiono i segni ed i sintomi classici e, se non s’interviene adeguatamente, c’è il rischio che si instauri un coma ipoglicemico;
-ipoglicemia tardiva: può verificarsi anche molte ore dopo il termine dell’attività fisica. In genere essa compare nella notte ed è causata dalla riduzione dell’insulino-resistenza.
-iperglicemia da sforzo: per manifestarsi deve accadere che il diabetico abbia in circolo poca insulina. Durante l’esercizio, mancando la minima quantità d’insulina che serve ai muscoli per bruciare glucosio, si va rapidamente incontro ad iperglicemia con produzione di corpi chetonici e chetoacidosi.
Per ridurre il rischio di crisi ipoglicemiche da sforzo, il paziente non dovrebbe praticare attività fisica nelle 2-3 ore successive all’iniezione d’insulina pronta o rapida, nelle 8ore dopo insulina intermedia, e nelle 3-6 ore dopo una miscela d’insulina pronta ed intermedia. I momenti migliori della giornata per svolgere attività fisica sono quelli nei quali l’insulinemia è in discesa, in modo da mimarne la fisiologica risposta all’esercizio. E’ meglio evitare la pratica sportiva dopo cena. L’esercizio fisico comporta una diminuzione dell’insulinoresistenza: per questo, la quantità d’insulina esogena da somministrare deve essere ridotta del 30-50% nella dose del pasto che precede l’esercizio. La riduzione della dose non è necessaria se l’esercizio è svolto 2-3 ore dopo dalla somministrazione.Il paziente con DMID dovrebbe controllare la glicemia prima, dopo, ed anche durante l’esercizio, se esso è abbastanza prolungato. Nel caso in cui, prima di iniziare un esercizio, la glicemia fosse tra 80 e 100 mg/dl, è opportuno uno spuntino a base di carboidrati complessi, mentre se i valori glicemici sono molto bassi (50-60 mg/dl), sono indicati carboidrati semplici. Se l’attività sportiva è di lunga durata (esempio una maratona), sono utili ulteriori spuntini ogni 30-60 minuti. Per evitare l’ipoglicemia tardiva. È utile ridurre la dose usuale d’insulina da assumere dopo l’esercizio ed introdurre, col pasto successivo allo sforzo, una quota maggiore di carboidrati rispetto all’abituale. Infine, per ridurre il rischio dell’iperglicemia da sforzo, conviene astenersi dall’attività fisica se la glicemia è maggiore di 250 mg/dl. Queste raccomandazioni sono soprattutto utili per chi svolge attività fisica saltuariamente. La situazione è più facilmente gestibile se il paziente si allena costantemente 3-4 volte alla settimana.
Un’attività fisico-sportiva regolare ha numerosi effetti benefici che possiamo così riassumere:
– modifica l’assetto lipidico diminuendo sia il colesterolo totale sia i trigliceridi, aumentando altresì la quota di HDL;
– controlla e riduce il peso corporeo, ovviamente in rapporto all’assunzione di alimenti;
– mobilizza il tessuto adiposo, specialmente quello viscerale, il cui eccesso è un fattore di rischio cardiovascolare;
– favorisce l’utilizzo del glucosio a livello muscolare;
– diminuisce i picchi degli ormoni adrenergici che hanno l’effetto di aumentare la glicemia;
-una valenza educativa: il diabetico che pratica sport impara a conoscere i fattori che influenzano la malattia e a gestirli al meglio, personalizzando terapia, dieta e tabella di allenamento.
– un notevole effetto benefico sulla sfera psicologica
Diabete mellito di tipo II e sport
Il diabete di tipo II, non insulino-dipendente (DMNID) è caratterizzato da una maggiore resistenza all’azione dell’insulina da parte delle cellule dei tessuti periferici, soprattutto del fegato, dei muscoli e del tessuto adiposo. La minore risposta delle cellule provoca una ridotta utilizzazione di glucosio rispetto ai livelli d’insulina raggiunti ed una maggiore produzione epatica di glucosio, fenomeni che conducono all’iperglicemia.
Nel periodo postprandiale, successivo ad uno dei pasti principali, il paziente con DMNID presenta un eccessivo e prolungato incremento della glicemia e dell’insulinemia. Il destino metabolico del glucosio in eccesso penetrato nelle cellule è alterato. La sua ossidazione è bassa, la sintesi di glicogeno è ridotta ed è stimolata la sintesi di nuovi lipidi.
Durante l’esercizio fisico, l’utilizzazione periferica del glucosio aumenta, come di norma, ma l’insulinemia non cala come dovrebbe. Ciò fa sì che la glicemia si riduca andando verso valori normali, ma non inferiori alla norma.
Come già detto, una singola seduta d’attività fisica in soggetti normali non allenati, provoca un incremento della sensibilità all’insulina, o meglio una diminuzione dell’insulinoresistenza, che dura parecchie ore dopo la fine dello sforzo. Ciò avviene anche nel DMNID e l’effetto benefico è maggiore se uil paziente si allena con regolarità. L’utilizzazione del glucosio può aumentare anche del 30-35% rispetto ai valori abituali, e l’aumento è proporzionale al miglioramento della potenza aerobica (massimo consumo d’ossigeno). Per garantire un adeguato compenso metabolico in questi pazienti, esistono varie possibilità, secondo la fase di malattia:
-nelle fasi iniziali può essere sufficiente una dieta associata ad una attività fisico-sportiva regolare. Se dieta ed attività non bastano, si deve iniziare una terapia con farmaci.
– nella fase avanzata, l’unica terapia possibile è quella di somministrare insulina.
La complicanza metabolica più frequente nel paziente con diabete di tipo II che pratica attività sportiva è ancora una volta l’ipoglicemia, sia durante che dopo sforzo. Per ridurre questo rischio si deve porr attenzione a:
– Ridurre la dose del farmaco in relazione al consumo energetico previsto e scegliere l’orario ottimale per l’attività fisica;
– Aumentare il contenuto glucidico del pasto precedente e successivo l’esercizio;
– Controllare la glicemia con il riflettometro, prima, dopo ed eventualmente durante esercizio.
Scelta dello sport nel paziente con diabete mellito
Le attività sportive più indicate nel diabete di tipo I sono di tipo aerobico (corsa, sci di fondo, nuoto, ciclismo, ecc.), senza tuttavia negargli altri sport (calcio, tennis, ecc.) verso i quali dimostri maggiore passione.
Le attività di tipo aerobico sono ancor più indicate per i pazienti con diabete di tipo II, trattandosi in genere di soggetti d’età media ed avanzata, spesso obesi o in sovrappeso. Inizialmente è consigliabile limitarsi ad un’attività di tipo aerobico ad intensità lieve-moderata (50-70% del loro massimo consumo d’ossigeno o della frequenza cardiaca massima per l’età). Attività ideali sono la marcia veloce, la corsa lenta, il nuoto, il ciclismo in pianura, con frequenza di 2-3 sedute a settimana della durata di 30-60 minuti. Prima di aumentare l’intensità degli allenamenti o di autorizzare la pratica di sport a più elevato impegno cardiocircolatorio, è bene consigliare a questi pazienti di sottoporsi a visita dal medico dello sport e ad un elettrocardiogramma da sforzo. Sono sconsigliate le attività che:
– in caso di ipoglicemia, metterebbero a rischio l’icolumità personale e di terzi, come gli sport motoristici, l’ alpinismo, l’arrampicata sportiva ecc.;
– hanno un rischio certo o elevato di traumi importanti come il rugby, discesa libera nello sci ecc.;
– comportano sforzi isometrici importanti (sollevamento pesi, body building, ecc., che si accompagnano a notevoli incrementi della pressione arteriosa;
Per concludere, l’atteggiamento più saggio è:
– non iniziare programmi di allenamento senza un’accurata visita medica iniziale e senza una supervisione di un sanitario;
– individuazione di quelli che possono essere gli eventuali accorgimenti dietologici in rapporto alla terapia e all’esercizio fisico
– esercizio di tipo aerobico, evitando quelli isometrici ad alta resistenza;
– lavorare al 70% della VO2max;
– nelle sedute partire da 20 minuti sino ad arrivare all’ora;
– in rapporto a un peso corporeo di 70kg, calcolare un dispendio energetico di 2000 kcal alla settimana;
– fare sempre 5-10 minuti di esercizi leggeri come riscaldamento e raffreddamento;
– evitare esercizi al freddo o in luoghi troppo caldi.
BIBLIOGRAFIA
P. Zeppilli – V. Palmieri: Manuale di Medicina dello Sport. Casa Editrice Scientifica Internazionale, Roma, 2008
S. Busin, A. Gnemmi , N. Nicosia, C. Suardi, S. Zambelli, F. C. Hatfield: Fitness la guida completa. Ed. Club Leonardo 2004.