Patologie articolazione temporo-mandibolare

La concezione olistica del corpo umano ha indotto a rivolgere più interesse negli ultimi anni all’intero apparato stomatognatico e all’articolazione temporomandibolare (ATM). L’occlusione prende in considerazione il modo in cui i denti sono posizionati nelle rispettive arcate dentarie e il rapporto che essi hanno con i loro antagonisti , cioè i denti dell’arcata contapposta, con i quali debbono lavorare per rispondere alle fondamentali esigenze funzionali. Si definisce malaocclusione qualsiasi difetto che si riferisca a uno dei due punti indicati, cioè il rapporto irregolare fra uno o più denti della stessa arcata (affollamento, ectopia eruttiva, agenesia ecc..) o anomalie nel modo in cui si realizza il combaciamento con i denti dell’arcata antagonista. Ovviamente le due ipotesi sono normalmente collegate fra loro, perché i difetti nella posizione o nel numero dei denti di un’arcata influenzano inevitabilmente il modo di contattare, quindi di occludere, con i denti dell’altra arcata. Le malocclusioni possono essere dentali o scheletriche. Nelle prime il problema è circoscritto agli elementi che formano le arcate, nelle seconde il disordine che si rileva nei rapporti occlusali deriva da quello esistente sulle strutture scheletriche che li ospitano, cioè la mascella e la mandibola. La causa del disordine può essere funzionale (respirazione orale, deglutizione infantile, abitudini viziate ecc.) o genetica. Le malocclusioni scheletriche richiedono in ogni caso un intervento precoce, avente l’obiettivo di modificare in senso migliorativo la crescita facciale. Le malocclusioni dentali (quelle che si evidenziano per lo più con difetti di diseallineamento limitati ai denti) possono essere corrette anche tardivamente, cioè in età adulta, se esistono presupposti biomeccanici, ossei e parodontali che rendono possibile gli spostamenti degli elementi che sono mal posizionati. Le maolocclusioni scheletriche possono evidenziarsi sui tre piani:

  • piano trasversale: sproporzione fra le arcate, dovuta sovente a un’alterazione funzionale con errato appoggio linguale nella deglutizione o in posizione di riposo;
  • piano sagittale: con eccesso superiore, con eccesso inferiore. Anche le malocclusioni sagittali sono prevalentemente originate da alterazioni funzionali, quali la respirazione orale, la suzione del pollice o di altre dita, l’interposizione linguale o labiale, l’onicofagia ostinata ecc.;
  • piano verticale:  esistono modelli scheletrici dolico o brachifacciali, aventi cioè un’altezza facciale aumentata o ridotta nel terzo inferiore del viso. Nei soggetti brachifacciali è facile che si determini un morso profondo dentale, in quelli dolicofacciali si produce spesso una beanza anteriore o morso aperto.

temporomand

Il modello facciale è fortemente influenzato anche nello sviluppo verticale dell’atteggiamento posturale e neuromuscolare del soggetto in crescita. Chi sta in posizione di riposo senza contatto labiale non può avere l’appoggio linguale corretto e permette quindi al mascellare superiore di crescere in senso verticale più del giusto e, soprattutto, più di quanto possano crescere in equilibrio il ramo della mandibola e i tessuti molli delle labbra. Il respiratore orale diventa quindi lo stereotipo del paziente dolicofacciale ad angolo mandibolare aperto. Per contro, un soggetto che tiene i denti in contatto più del necessario (secondo le ricerche nelle ventiquattr’ore i contatti dentali non debbono superare fisiologicamente i 20-30 minuti, pasti compresi) sia in posizione statica (serrazione) sia in movimento (bruxismo), sviluppa  la muscolatura verticale e riduce la capacità eruttiva di denti posteriori. Il conseguente modello scheletrico sarà quindi brachifacciale ad angolo mandibolare chiuso. È facile capire come i problemi relativi alla crescita si possono sommare fra loro e interagire nello stesso soggetto, creando alterazioni che interessano tutte le dirazioni dello spazio. Se non si interviene in modo efficace, sfruttando le fasi accelerate di sviluppo e modificando in senso correttivo, questi pazienti sono spesso destinati a interventi di chirurgia maxilofacciale, come unico modo di normalizzare i rapporti scheletrici fra le strutture che sostengono i denti delle due arcate. In questo caso l’ortodonzia ha soltanto una funzione preparatoria all’intervento, creando premesse di una buona occlusione dentale nel momento in cui il chirurgo, agendo secondo le esigenze sul mascellare, sulla mandibola o su entrambe le strutture di sostegno, ripristina un equilibrio che la crescita aveva turbato. In quesi casi è fondamentale un corretto e approfondito programma terapeutico che, partendo dalla situazione clinicamente rilevabile sia a livello estetico sia funzioanle, tenga conto di tutti i fattori che possono coagire nel determinare il successo della cura che si sta per intraprendere. La cefalometria fornisce all’ortodontista un supporto diagnostico fondamentale, documentando in modo certo l’esistenza di alterazioni scheletriche e dentali, indicando di conseguenza le linee guida del trattamento.




Piani di lavoro

Esercizi in presenza di riduzione di mobilità

La riduzione di mobilità può essere dovuta a problemi articolari o a ipertono muscolare. Nel primo caso son indicati esercizi di mobilizzazione (ovviamente dopo una corretta diagnosi che escluda l’esistenza di impedimenti intracapsulari); nel secondo caso sono indicati gli esercizi isometrici e gli esercizi di rilassamento dei muscoli antagonisti: per esempio, se si evidenzia una riduzione del movimento di apertura si esegue la contrazione isometrica in apertura per ottenere il rilassamento riflesso dei muscoli elevatori.

Esercizi in presenza di ipermobilità

L’eccessiva mobilità è normalmente dovuta a una lassità legamentosa di origine costituzionale. In questo caso sono utili gli esercizi di educazione posturale, per migliorare il controllo neuromotorio, e sono necessari gli esercizi di rinforzo dei muscoli masticatori.

Esercizi in presenza di iperattività muscolare e parafunzioni

È importante che il soggetto prenda coscienza della tesione a livello dell’ATM. L’aver appreso la corretta posizione di riposo della lingua permette di acquistare la capacità di rilassare l’ATM. Sono indicate le contrazioni isometriche, per il rilasciamento muscolare che consegue alla loro esecuzione, e gli esercizi di controllo dei muscoli massetere e platisma. È bene che chi soffre di bruxismo durante la notte esegua questi esercizi prima di andare a letto, in modo da scaricare la tensione accumulata, rilassare i muscoli masticatori ed eviatre la loro contrazione involontaria durante il riposo notturno. Dopo gli esercizi attivi è opportuno effettuare sedute di rilassamento, infatti durante il training autogeno si percepisce il rilassamento dei muscoli che danno espressione al viso.




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