Spalla

L’articolazione della spalla , importantissima ai fini della mobilità dell’arto superiore rispetto al torace, può essere interessata sia da un trauma diretto, generalmente in seguito ad un caduta, sia da una sollecitazione microtraumatica legata al gesto tecnico specifico. Ciò avviene tipicamente negli sport di lancio (giavellotto, pallavolo, pallanuoto, tennis, ecc.), nei quali la spalla è sottoposta ad intense sollecitazioni, che riguardano qualsiaisi sua componente (ossa, legamenti, tendini e muscoli), secondo la dinamica e il tipo di trauma. Il movimento della spalla è uno dei più complessi dell’intero apparato osteo-articolare. Esso avviene attraverso l’azione coordinata di ben quattro articolazioni:

  • gleno-omerale
  • acromion-claveare
  • sterno-claveare
  • scapolo-toracica (articolazione virtuale)




La principale di queste articolazioni è la gleno-omerale (o scapolo-omerale), ha la funzione di consentire i movimenti del braccio rispetto al torace attraverso la testa dell’omero da un lato e la cavità glenoidea della scapola dall’altro. Le altre articolazioni, invece, hanno il compito di permettere uno svincolo tra la spalla stessa ed il cingolo toracico, permettendole così un ampia libertà di movimenti nello spazio. L’articolazione scapolo-omerale presenta una minima stabilità geometrica, dovuta alla scarsa profondità della cavità glenoidea che accoglie solo un terzo della testa omerale. Per il resto, la stabilità è affidata agli stabilizzatori statici (cercine glenoideo e capsula articolare) e dinamici (i muscoli propri della cuffia). Il cercine glenoideo è un elemento fibrocartilagineo, inserito sul contorno della cavità glenoidea, la cui funzione è di ampliare la profondità della cavità e rendere più stabile l’incastro meccanico tra queste due ossa. La capsula articolare, rinforzata dai tre legamenti gleno omerali (superiore, medio ed inferiore) e dal tendine del muscolo sottoscapolare, è uno stabilizzatore molto importante. Il suo ruolo è di opporsi ad eventuali dislocazioni (lussazioni) della testa omerale, che tende a lussarsi soprattutto in avanti, a causa della forma della cavità glenoidea e della particolare inclinazione della scapola. Gli stabilizzatori dinamici  sono rappresentati dall cuffia dei rotatori, che è costituita dalle inserzioni tendinee dei muscoli sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo (extra-rotatori), del muscolo sottoscapolare (intrarotatore), e del capo lungo del bicipite. L’articolazione acromion-claveare è formata dall’estremo laterale della clavicola e dall’acromion della scapola, con l’interposizione di un disco cartilagineo con la funzione d’ammortizzatore. L’articolazione sterno-clavicolare è formata dalla faccia interna dell’estremità mediale della clavicola che si articola con la parte superiore dello sterno (il manubrio) e la prima cartilagine costale, con l’interposizione di un disco intrarticolare. I mezzi d’unione e di stabilizzazione sono dati dalla capsula articolare, rinforzata dal legamento sterno-clavicolare, e da quello costo-clavicolare. L’importanza dell’articolazione sta nel fatto che essa permette alcuni movimenti della clavicola nello spazio.

La spalla dello sportivo può essere colpita da vari tipi di patologie, le principali sono:

  • l’instabilità di spalla (lussazioni)
  • la lesione dell’inserzione glenoidea del capo lungo del bicipite (SLAP lesion)
  • la lussazione acromion-clavicolari
  • la sindrome da conflitto acromion-claveare
  • la tendinopatia della cuffia dei rotatori

Instabilità di spalla

Negli sportivi, la lussazione più frequente è proprio quella a carico dell’articolazione scapolo-omerale. La testa omerale esce dalla cavità glenoidea per portarsi, di solito, anteriormente. Si distinguono: una lussazione acuta (sono trascorse meno di 24 ore dal trauma), inveterata (sono trascorse più di 24 ore), recidivante (si ripete più volte a breve distanza di tempo) e abituale, quando la fuoriuscita della testa omerale avviene per traumi anche di modesta entità.

Esistono tre diversi tipi lussazione di spalla:

  1. Traumatica: il meccanismo lesivo è costituito da un trauma, diretto o indiretto (trasmesso alla spalla dalla mano atteggiata a difesa) quasi sempre seguito da una caduta. Essa è caratterizzata spesso dalla lesione di Bankart (disinserzione del cercine), e dalla lesione di Hill-Sachs (incisura-frattura sulla porzione della testa omerale creata dall’impatto della testa omerale contro la glena).
  2. Predisposizione costituzionale spesso bilaterale.
  3. Microtraumi ripetuti: forma tipica degli atleti che compiono migliaia di volte movimenti della spalla col braccio sopra la testa.

Lesione di Bankart

Tral le possibili complicazioni di una lussazione di spalla, la più grave è la lesione del nervo circonflesso, con paralisi del deltoide ed ipoestenia (perdita completa della sensibilità). Altre possibili complicanza sono: l’interessamento della cuffia dei rotatori, e l’interessamento del nervo sovrascapolare.

Il trattamento delle lussazioni acute consiste nella riduzione, vale a dire nel riportare la testa dell’omero all’interno della cavità glenoidea, tramite una trazione del braccio lungo il suo asse e una controrotazione nel cavo ascellare. La riduzione deve essere immediata, poichè dopo poco tempo s’instaura una contrattura muscolare che rende la manovra difficile e dolorosa. In ogni caso, anche se la lussazione si è ridotta spontaneamente, deve essere effettuata una fasciatura immobilizzatrice e l’articolazione tenuta  a riposo per almeno 3-4 settimane. Solo dopo questro periodo si potrà iniziare un adeguato protocollo riabilitativo. Nelle lussazioni complicate da fratture o lesioni assocciate del cercine o di altre strutture, è obbligatoria la correzione chirirgica, seguita da un periodo congruo di riposo e naturalmente dalla riabilitazione.

La Slap Lesion

Indica lo spostamento della parte superiore del cercine glenoideo dall’avanti all’indietro. È una patologia tipica degli spot di lancio e della ginnastica artistica. È causata dalle violenti e ripetute trazioni esercitate dal muscolo bicipite a carico della sua zona d’inserzione tendinea sul cercine glenoideo, le quali provocano una degenerazione della stessa. La diagnosi può essere sospettata se vi è dolore ed in base alla dinamica del trauma, ma può essere accertata solo effettuando una RMN. Il trattamento è chirurgico.




La lussazione dell’articolazione acromion-claveare

Avviene in seguito ad una caduta sulla spalla con il braccio addotto oppure ad un impatto laterale che provochi una dislocazione verso il basso del braccio e della scapola, mentre la clavicola, bloccata dalla gabbia toracica è sollecitata verso l’alto. Avviene frequentemente nel ciclismo e motociclismo. La diagnosi è in genere facile: il dolore è intenso al punto che l’atleta infortunato mantiene il braccio colpito addotto e lo sostiene con l’altro arto per evitare ogni minimo movimento che potrebbe accentuarlo. Sono stati distinti sei gradi diversi di lussazione: da lieve a gravissimo. Se la lussazione è di grado superiore al primo, si può apprezzare visivamente una deformità del profilo della spalla. In questi casi, se si effettua una pressione in questa zona, la clavicola s’abbassa tornando a contatto con l’acromion. La sensazione che si ha è quella descritta come “segno del tasto di pianoforte”. È sempre utile eseguire una RX per confermare se e di quanto la clavicola si è spostata in alto, ed escludere fratture. Il trattamento delle forme lievi è conservativo, basandosi sull’adozione di una fasciatura o di un tutore, seguiti da fisioterapia. Nelle lussazioni gravi il trattamento è chirurgico.

                                           Tipi di lussazione acromion-clavicolare

La sindrome da conflitto acromion-clavicolare (sindrome da impingement)

Questa sindrome è causata dalla compressione dei tendini della cuffia dei rotatori contro la superficie inferiore dell’arco acromion-coracoideo (formato rispettivamente da acromion, articolazione acromion-clavicolare, legamento coraco-acromiale e coracoide). In condizioni normali, lo spazio a disposizione dei tendini in questa zona è appena sufficiente al loro scorrimento ma, in condizioni particolari, può restringersi creando un certo attrito tra i tendini e le strutture osteo-articolari. Tali condizioni possono essere di origine congenita, degenerativa, infiammatoria o, infine, funzionale, causata da uno squilibrio tra muscolo deltoide e rotatori, con conseguente “pinzamento” dei tendini tra testa omerale ed acromion. Il dolore, e la conseguente impotenza funzionale dell’articolazione, innesca un circolo vizioso: l’atleta, cercando di usare il meno possibile la spalla colpita, riduce il tono e il trofismo dei muscoli della cuffia, inducendo uno squilibrio tra questi ed il deltoide. Tale situazione provoca un’infiammazione cronica della cuffia e della borsa con ispessimento delle strutture. Lo spazio a disposizione si restringe ulteriormente con conseguente aumento dell’attrito e dei sintomi. Nelle forme lievi-moderate, quando la sintomatologia è presente da pochi mesi e l’impotenza funzionale della spalla non è grave, il trattamento è di tipo conservativo, basato sul riposo, sulla somministrazione di antinfiammatori per via generale e, in caso d’insuccesso, su infiltrazioni locali di cortisone (massimo tre, perchè il farmaco indebolisce i tendini e può facilitare le rotture). Contemporaneamente, deve essere avviato un programma riabilitativo per riequilibrare il rapporto tra muscoli della cuffia e deltoide, e dare una maggiore stabilità alla testa omerale. Nei casi gravi o refrattari alla terapia, il trattamento è chirurgico e consiste nella “pulizia” delle componenti tendinee e della borsa.

Tendinopatie della cuffia dei rotatori

Nelle tendinopatie, l’elemento principale e costante è costituito dal sovraccarico funzionale legato al gesto tecnico eseguito. Alla base della patologia c’è sempre uno squilibrio di forze tra deltoide e rotatori, che provoca microtraumi ripetuti sulle inserzioni tendinee ed infiammazione cronica. I momenti critici per la genesi di questa patologia da sovraccarico sono due:

  • una tecnica di esecuzione del gesto sportivo scorretta
  • un’insufficiente dispersione dell’energia cinetica accumulata durante la fase di caricamento del lancio e non scaricata completamente durante la fase di decelerazione

Le tendinopatie della cuffia hanno sempre un’origine mista, infiammatoria e degenerativa: sono caratterizzate da dolore alla regione anteriore e/o superiore della spalla, che aumenta con lo sforzo. Col tempo e l’aumentare dell’infiammazione, al dolore si associa una limitazione funzionale dell’arto. Utile per una diagnosi precisa è l’esecuzione di un’indagine ECO o meglio di una RMN, per valutare l’entità della tendinopatia e le sue eventuali complicanze, come calcificazioni e la rottura della cuffia. Quest’ultima va sospettata in soggetti con dolore cronico alla spalla che avvertono, improvvisamente, un dolore intenso e un’impotenza funzionale completa durante l’esecuzione di un gesto tecnico. Il trattamento di questa patologia è medico-fisioterapico (esercizi con elastici terapeutici ed in acqua, potenziamento muscolare volto al riequilibrio cuffia-deltoide, elettromedicali). Eventuali calcificazioni possono essere trattate con le onde d’urto. La rottura della cuffia deve essere corretta chirurgicamente.