Ernia e protrusione discale

Oltre il 95% delle ernie discali lombari avviene a livello di L4-L5 o a livello di L5-S1. Il 75% delle ernie dei dischi lombari si risolve entro 6 mesi. Il dolore  e le parastesie agli arti sono più forti del dolore alla schiena. Solo il 5-10% dei pazienti con sciatica persistente  richiede un intervento. I pazienti con ernia del disco lombare sintomatica accertata trattata chirurgicamente hanno un rischio 10 volte superiore di sviluppare una successiva ernia discale rispetto alla popolazione generale.  Gli studi più recenti confermano il valore di un programma specifico di rieducazione non solo in fase acuta, ma anche in presenza di ernia discale. Esercizi specifici, eseguiti correttamente, hanno un ruolo importante nel trattamento del dolore, garantendo l’integrità del sistema muscolo-scheletrico.




Classificazione dell’ernia discale

Il termine protrusione discale indica la prominenza del materiale discale che resta contenuto da un anello fibroso intatto. L’ernia del disco, invece, consiste nella fuoriuscita attraverso fissurazioni dell’anello fibroso del nucleo polposo che migra posteriormente o postero-lateralmente. Tuttavia l’ernia, una volta oltrpassati i limiti dell’anello fibroso, può essere contenuta da un legamento longitudinale posteriore intatto: in questo caso si parla di ernia contenuta o espulsione sottolegamentosa. Se, invece, l’ernia è più invasiva, oltrepassa anche il legamento longitudinale posteriore (espulsione translegamentosa) e può perdere anche qualsiasi contatto con il disco originario (frammento discale sequestrato). In altri casi l’ernia, dopo aver raggiunto il legamneto longitudinale posteriore, può scivolare sia verso l’alto sia verso il basso (erna migrante sottolegamentosa). Essa avviene tra la terza e quarta vertebra lombare (raramente), e più frequentemente tra la quarta e quinta lombare o tra la quinta e la prima sacrale. Il disco può rimanere contenuto dal legamento longitudinale posteriore, o può migrare ulteriormente fino a penetrare nel canale vertebrale e a comprimere le strutture nervose, evocando così il dolore lombalgico nonchè i sintomi neurologici, legati alla compressione stessa. Nell’ernia che comprime la quarta radice nervosa lombare (ernia tra L3-L4), il dolore s’irradia all’inguine, al ginocchio e lungo la faccia antero-interna della coscia; se il disco erniato comprime la quinta radice lombare (ernia L4-L5), il dolore si distribuisce lungo la faccia postero-laterale della coscia, su quella laterale della gamba e sul dorso del piede sino al primo dito. Se la radice spinale coinvolta è la prima sacrale (ernia L5-S1), il dolore s’irradia sulla superficie posteriore della coscia, della gamba e sulla pianta del piede coinvolgendo quarto e quinto dito (lombosciatalgia).

 ernia 2

Effetti sui dischi nei movimenti di flessione

Quando la colonna lombare si flette, perde la fisiologica lordosi e si ha una cattiva distribuzione di pressione: aumenta la pressione sul pilastro anteriore, sul corpo vetebrale e sui dischi intervertebrali. Lo spazio tra i dischi si riduce anteriormente e aumenta posteriormente, il nucleo polposo viene spinto all’indietro mettendo in tensione le fibre posteriori dell’anello fibroso. In questa posizione di alterato equilibrio il rachide lombare è più instabile, meno resistente, meno capace di sopportare pressioni. Il costante mentenimento di posture in flessione per tempi prolungati, la ripetizione esasperata dei movimenti di flessione può provocare un’usura precoce dei dischi. Quando le fibre dell’anello fibroso sono degenerate, le continue o brusche sollecitazioni che spingono indietro il nucleo discale possono impedire il suo riposizionamento in avanti, determinando uno spostamento persistente che può essere solo una sporgenza o una vera e propria estrusione (ernia). Particolarmente dannoso può essere lo sforzo di sollevamento di un peso effettuato con un movimento di flessione. È il movimento che più di ogni altro può provocare l’ernia del disco. Kapandji spiega il meccanismo di produzione dell’ernia discale in tre tempi:

  1. Il soggetto si curva in avanti per raggiungere il peso, il nucleo polposo viene spinto all’indietro.
  2. Nel momento in cui si afferra il peso e si trasmette la pressione sul disco in modo asimmetrico, alla posizione dannosa e al peso dell’oggetto si aggiunge la contrazione dei muscoli spinali. L’impegno muscolare è così intenso da provocare una pressione enormemente più elevata del peso sollevato.
  3. Nel momento in cui il tronco si raddrizza, la pressione, elevata e mal distribuita, determina la protrusione o l’ernia discale, cioè, la sporgenza del materiale discale al di là del margine periferico del disco, delimitato dai margini dei corpi vertebrali contigui.

 




Attività motoria in acqua

In presenza di lombosciatalgia e lombocruralgia è utile abbinare al programma di lavoro in palestra anche gli esercizi di rieducazione in acqua. È possibile, oltre che sfruttare l’assenza di gravità, ottenere un’azione di decompressione a livello dei dischi intervertebrali lombari con la nuotata sul posto, utilizzando una cintura collegata ad un cavo elastico e fissata al bordo piscina. Il soggetto nuotando a crawl o sul dorso, esercita con gli arti superiori una forza traente che decomprime il tratto lombare, essendo il bacino ancorato dalla cintura. L’attività motoria in acqua e il nuoto possono essere utili perchè in presenza di lomboscatalgia e lombocruralgia è necessario limitare le altre attività sportive.

Nella nuotata a crawl e sul dorso occorre non forzare il movimento degli arti inferiori, ma lasciare che si muovano lentamente stando pressoché rilassati nella scia del corpo. Questo perché è il muscolo ileopsoas a determinare i movimenti degli arti inferiori e la sua contrazione aumenta la pressione sui dischi.

Intervento chirurgico

L’intervento chirurgico per l’ernia dicsale è stato utilizzato per la prima volta da Mixter e Barr nel 1934. La tecnica chirurgica si è rivelata di notevole interesse, dimostrando vantaggi indiscutibili, ma anche grandi limiti. Ha portato a pensare che l’ernia discale fosse una patologia da trattare solo chirurgicamente.L’obiettivo della chirurgia è quello di eliminare il dolore  e di riportare il paziente alla vita normale; questi due parametri, il sollievo dal dolore e la capacità funzioanle, sono stati utilizzati per classificare i risultati dell’intervento.

Indicazioni per l’intervento chirurgico

  1. Ernia invalidante con dolore all’arto inferiore irradiato fin sotto al ginocchio con distribuzione radicolare. Il dolore lombalgico dovrebbe essere meno intenso del dolore all’arto inferiore.
  2. Sintomi positivi di tensione (SLR test positivo) con anomalie neurologiche che concordino con la radice coinvolta.
  3. Fallimento del trattamento conservativo. Dopo 3 mesi di dolore radicolare costante o quasi, le possibilità di miglioramento sono ridotte e diminuiscono ulteriormente dopo 6 mesi.
  4. Conferma con una valutazione per immagini (TAC, RMN) correlate ai sintomi fisici e alla distribuzione del dolore.

Indicazioni di McCulloch

Il chirurgo McCulloch ha pubblicato nel 1996 su Spine un interesante articolo riguardante la chirurgia per l’ernia discale. Ha dato le seguenti indicazioni. Nel consigliare l’intervento chirurgico per un’ernia del disco lombare che causa sciatalgia, il medico dovrebbe tenere presente concetti generalmente accettati.

  1. L’ernia del disco  è un fenomeno comune. La risonanza magnetica rivela la presenza di un’ernia del disco in oltre il 20% dei pazienti di età inferiore a 60 anni che non presentano sintomi.
  2. Più del 90% dei pazienti con ernia discale migliora con cura conservativa.
  3. L’intervento chirurgico migliorerà gli esiti a breve termine nei pazienti affetti da sciatalgia, mentre studi a lungo termine evidenziano poca differenza tra i gruppi di pazienti sottoposti a intervento chirurgico e i gruppi di pazienti curati con terapie conservative.
  4. L’intervento chirurgico per un’ernia del disco che provoca sciatalgia è raramente indicato prima di 6-8 settiamne dall’insorgenza dei sintomi e non dovrebbe essere eseguito oltre i 3-4 mesi dalla comparsa degli stessi.
  5. In qualunque modo il chirurgo effettuerà un’incisione si formerà tessuto cicatriziale.

Controindicazioni per l’intervento chirurgico

Controindicazione assoluta è la presenza di ernia discale in soggetti asintomatici (Postacchini, 1999). Esistono altre indicazioni relative:

  • La presena di un lieve o moderato deficit motorio non è indicazione sufficiente per l’intervento chirurgico. Weber e Saal hanno dimostrato che tali pazienti recuperano bene anche con il trattamento conservativo. Lo stesso vale per i deficit sensoriali, che di solito scompaiono spontaneamente con il passare del tempo.
  • I disturbi psicologici collegati alla presenza dell’ernia discale.
  • Una lombalgia centrale o in cui il dolore irradiato è limitato al gluteo o alla coscia e non scende al di sotto del ginocchio.
  • La presenza di protrusione discale o ernia contenuta.
  • La persenza di sintomi radicolari vaghi o non correlati alle immagini diagnostiche.




Trattamento conservativo

Sono più numerosi gli Autori che hanno dimostrato miglioramenti con trattamento conservativo in pazienti affetti da ernia discale con  segni neurologici e con un SLR positivo. È interessante notare come i pazienti affetti da ernia discale e lombosciatalgia con il trattamento conservativo abbiano dimostrato, non solo la riduzione o eliminazione del dolore, ma anche la riduzione o la scomparsa dell’ernia discale alla seconda TAC o RMN ripetuta da 1 a 30 mesi dopo la guarigione. È importante sottolinare come gli Autori siano concordi nell’affermare che :

  • la riduzione del dolore si è verificata anche nei pazienti che al secondo controllo hanno mostrato la presenza dell’ernia invariata;
  • la riduzione delle dimensioni dell’ernia può avvenire nel corso di poche settimane;
  • la risoluzioni dei sintomi, la scomparsa del dolore lombare e della sciatalgia è stata osservata nel periodo compreso da 1 a 8 mesi dall’inizio della fase acuta; normalmente, nella maggior parte dei pazienti avviene nelle prime 10 settimane;
  • i risultati migliori  sono stati ottenuti sulle ernie più grosse.

Pertanto tutte le ernie, a qualsiasi livello, sia lombare, sia dorsale, sia cervicale, possono guarire con il trattamento conservativo; non solo le piccole ernie, ma anche le più grosse, si riassorbono.

Meccanismo di scomparsa dell’ernia

Il disco intervertebrale sano non è vascolarizzato, non gli arriva nutrimento per via ematica, ma dalle strutture e dai tessuti circostanti. Gli interessanti studi di Komori, Ito e Moore, hanno dimostrato che, quando si verifica un’erna, i frammenti di disco erniato espulsi vengono vascolarizzati. Si permette così la graduale aziane macrofagica di digestione del corpo estraneo endogeno. Tali studi hanno evidenziato che il tessuto erniato è quasi esclusivamente costituito dal nucleo e solo da frammenti di anello fibroso. I macrofagi riassorbono il tessuto erniato e convertono il tessuto vascolare e fibroblastico in cicatrice fibrosa. La neovascolarizzazione potrebbe provocare dolore, ma non è sicuro: si tratta di un aspetto ancora da chiarire. Si è osservato che i dolori si risolvono quasi sempre prima della scomparsa dell’ernia. Si può ipotizzare che, man mano che l’ernia si riduce, diminuisce anche la sua azione irritativa, oppure come spesso succede, i sintomi non erano dovuti esclusivamente all’ernia.

 

 




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