Spondilolistesi

Il termine spondilolistesi deriva dalle parole greche spondylos, che siginifica vertebra, e listhesis, che significa scivolamento, indica lo scivolamento generico di una vertebra sull’ altra. È più preciso parlare di anterolistesi, quando una vertebra scivola in avanti rispetto alla sottostante, retrolistesi, quando scivola all’indietro, e laterolistesi, quando scivola lateralmente. Normalmente quando si parla di spondilolistesi si intende lo scivolamento in avanti. Nel 75% dei casi si ha lo scivolamento in avanti della quinta vertebra lombare sul sacro e il 25% delle volte si ha lo scivolamento della quarta vertebra lombare sulla quinta. La spondilolistesi provoca spesso dolore lombosacrale, più raramente una lombosciatalgia. La quinta vertebra lombare, che è quella che riceve maggiori sollecitazioni nelle posizioni e nei movimenti quotidiani normalmente non scivola in avanti perché alcuni fattori lo impediscono: i legamenti longitudinali anteriore e posteriore, il disco intervertebrale, i muscoli dei piani profondo del rachide e, soprattutto, l’angolazione e la posizione delle faccette articolari.

spondilolistesiLa spondilolistesi può essere traumatica o congenita, ma è dovuta sempre alla spondilolisi. Tale termine deriva dal greco spondylos e lysis (rottura o difetto) e indica l’interruzione dell’istmo che si trova a livello dell’arco posteriore tra la faccetta articolare inferiore e quella superiore. L’istmo è la parte più delicata, più sottile dell’arco vertebrale: se c’è una fragilità congenita, un difetto di ossificazione, basta un piccolo trauma, una piccola caduta o la ripetizione di carichi ciclici a provocare la spondilolisi. Il 94% delle spondilolisi sono accompagnate dalla spondilolistesi: venedo a mancare la solida connessione dell’arco posteriore, la vertebra lombare scivola facilmente in avanti. La spondilolistesi può essere del tutto asintomatica o manifestarsi con una lombalgia, localizzata a livello della lesione. Il dolore lombare normalmente aumenta in stazione eretta e nelle posizioni e nei movimenti che accentuano la lordosi lombare. Il segno classico della spondilolistesi è la depressione a “gradino” nel passaggio lombosacrale. Di conseguenza, se nella valutazione di un paziente lombalgico, il medico rileva la presenza del gradino, prescrive la radiografia del rachide lombare in proiezione latero-laterale in ortostasi. Tale radiografia è fondamentale per esprimere la diagnosi spondilolistesi, per valutare l’entità dello scivolamento e per documentare la sua evoluzione.




Ci sono diversi metodi di valutazione, i due più diffusi sono:

  1. metodo Meyerding. Esprime lo scivolamento in gradi da 0 a 4
  2. metodo Pipino. Misura lo scivolamento in millimetri e lo rapporta in percentuale alla lunghezza del piatto vertebrale:
  • 1° grado: corrisponde a uno scivolamento inferiore e uguale al 25%
  • 2° grado: corrisponde a uno scivolamento compreso tra il 25% e il 50%
  • 3° grado: corrisponde a uno scivolamento compreso tra il 50% e il 75%
  • 4° grado: corrisponde a uno scivolamento superiore al 75%

Quanto più aumenta la percentuale di scivolamento, tanto più aumenta la gravità della spondilolistesi. L’ ultimo stadio, quando lo scivolamento è totale, del 100% si parla di spondiloptosi. Per verificare se la spondilolistesi provoca instabilità vertebrale, possono essere richieste le radiografie dinamiche in massima flessione ed estensione.

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Un’ interessante relazione riguardante la lombalgia degli atleti è stata presentata da Vincenzo Candela e Stefano Dragoni nel 1995 al primo congresso della SIRER (Società internazionale di ricerca e di studio sul rachide). Nei trent’anni dal 1962 al 1992 sono stati raccolti 3.505 esami radiografici della colonna vertebrale di atleti, di elevato livello agonistico, sofferenti di lombalgia. Gli autori hanno constatato la presenza di 473 casi di spondilolisi, pari al 13,49% degli atleti esaminati. Occorre tenere presente che normalmente nella popolazione adulta si ha un’incidenza della spondilolisi compresa tra il 4 e7%. È interessante notare quali sono gli sport a rischio più elevato:

– gli sport che provocano elevate pressioni sulla colonna vertebrale; sollevamento pesi, equitazione, sci nautico, sci alpino e atletica leggera, in particolare l’allenamento con i balzi, il salto in lungo, il salto triplo, la corsa a ostacoli.

– gli sport che sollecitano la colonna vertebrale in iperestensione e rotazione provocando un carico maggiore sulla parete posteriore della vertebra; salto con l’asta, salto in alto stile Fosbury.

Gli autori della ricerca concludono con alcune riflessioni sulla storia clinica di questi atleti affetti da spondilolisi: con il passare degli anni hanno riscontrato un’evoluzione favorevole sia riguardo al sintomo, al dolore, sia riguardo al grado di scivolamento che, mediamente, è rimasto invariato. Un altro studio interessante è stato quello di Muschik che ha valutato l’effetto di un programma intenso di allenamento sportivo su diversi atleti cui era stata diagnosticata una spondilolistesi. La ricerca è stata condotta su 86 giovani atleti, di età tra i 6 e 20 anni che presentavano un lieve scivolamento (media 10%). Malgrado l’attività fisica regolare, intensa, sono rimasti asintomatici, senza alcun dolore. Il controllo radiografico effettuato dopo l’intenso programma di allenamento sportivo ha evidenziato che 33 atleti hanno avuto un aumento di scivolamento del 10%, 36 atleti non hanno avuto alcun aggravamento, 7 atleti hanno avuto una riduzione  dal 17% al 8%. L’aumento dello scivolamento è risultato inferiore a quello di adolescenti che hanno dolore e che non partecipano ad attività sportive. L’aggravamento maggiore si è verificato durante la spinta di crescita all’inizio della pubertà; si è notato, inoltre, un aggravamento maggiore quando la spondilolisi e la spondilolistesi sono abbinate a una schisi (mancanza di fusione dell’arco posteriore vertebrale; non altera la solidità del corpo vertebrale ne sostenere il carico). Analizzando i risultati possiamo affermare che lo sport, per certi aspetti, può aggravare lo scivolamento, per molti altri è un’attività che tempra l’organismo, tonifica la muscolatura e, di conseguenza, può stabilizzare il rachide e prevenire il dolore. Naturalmente, è preferibile che i soggetti a cui è stata diagnosticata una spondilolistesi pratichino lo sport in modo non agonistico. Mentre gli atleti afflitti da spondilolistesi è bene che si sottopongano periodicamente a controlli medici e radiologici. Quando si evidenzia un aumento della percentuale di scivolamento e la spondilolistesi non risulta stabilizzata, viene prescritta la sospensione dell’attività agonistica e si intraprende un trattamento ortopedico con corsetto.

 

La Società Italiana di medicina fisica e riabilitazione SIMFER

La SIMFER nel 2002 ha proposto delle linee guida sul “Trattamento riabilitativo del paziente in età evolutiva affetto da patologie del rachide”. Le linee guida raccomandano di minimizzare il numero di radiografie durante il follow-up del paziente con spondilolistesi, anche se nel periodo di crescita rapida o all’inizio del trattamento può essere necessario effettuarle con cadenza semestrale. Inoltre, raccomandano di effettuare unicamente la radiografia latero-laterale in ortostasi e di limitarla al solo rachide lombare. In presenza di stabilità, quando non si riscontrano peggioramenti, la prognosi è favorevole al proseguimento delle normali attività. Naturalmente è importante, per prevenire la lombalgia e per stabilizzare il rachide lombare seguire uno specifico programma di lavoro posturale. Quando si evidenzia un aumento della percentuale di scivolamento viene prescritto un trattamento ortopedico con un corsetto che, per essere efficace, deve mantenere il rachide lombare in delordosi.

sportOltre ad un programma posturale specifico è utile un’adeguta attività sportiva. È meglio privilegiare le attività che non sollecitano il rachide lombare in iperestensione; si possono consigliare il ciclismo e la canoa, che sollecitano maggiormente la colonna vertebrale in flessione. Riguardo al ciclismo, occorre precisare che utilizzando la bicicletta da corsa potrebbero verificarsi delle sollecitazioni negative a causa dell’uso dei fermapiedi, poiché essi, durante la fase ascendente della pedalata, determinano l’intervento del muscolo ileo-psoas. Se tale sollecitazione provoca lombalgia , è meglio continuare a usare la bici senza fermapiedi, evitando l’agonismo. In presenza di spondilolistesi è consigliabile nuotare a crawl senza forzare il movimento degli arti inferiori, ma lasciando che le gambe si muovano lentamente, stando rilassate nella scia del corpo. Questo perché è il muscolo ileo-psoas a muovere gli arti inferiori e la sua contrazione aumenta la pressione sui dischi e la lordosi lombare. Occorre prestare attenzione anche alla nuotata a rana, perché durante il movimento del capo per inspirare aumentano le curve fisiologiche del rachide e l’aumento della lordosi lombare non è opportuno in presenza di anterolistesi. È preferibile la rana sul dorso, che si esegue muovendo gli arti superiori come nel dorso, ma in modo simultaneo, e gli arti inferiori come a rana.




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