Iperlordosi e Ipercifosi

La posizione in cui la colonna conserva le sue curve fisiologiche viene definita anche posizione neutra, perché costituisce la posizione intermedia di equilibrio tra la flessione e l’estensione. Il nucleo polposo del disco non viene spinto né posteriormente (come avviene nella flessione) né anteriormente (come avviene nell’estensione). In questo modo le pressioni si distribuiscono uniformemente sul pilastro anteriore (disco e corpo vertebrale) e sul pilastro posteriore (faccette articolari). Di conseguenza la colonna è più solida, più stabile, capace di sopportare senza problemi, pressioni anche elevate. Quando le normali lordosi e cifosi vengono alterate, viene compromesso questo equilibrio, la colonna vertebrale diventa meno solida, meno stabile, incapace di sopportare pressioni e può bastare un piccolo sforzo a provocare problemi. Di conseguenza non è positivo che le curve fisiologiche aumentino (iperlordosi e ipercifosi), ma neppure che si riducano. Si può valutare l’entità delle curve fisiologiche misurando il valore delle frecce, cioè la distanza dal filo a piombo della settima vertebra cervicale e della terza vertebra lombare. I valore delle frecce devono essere compresi tra i 25 e i 45 mm. Naturalmente le misurazioni superiori a 45 mm indicano un aumento delle curve fisiologiche e quelle inferiori a 25 mm una loro riduzione.

 

 

 

Misurazione della lordosi lombare

Si utilizza il metodo di Cobb per misurare l’entità della lordosi lombare. Si misura l’angolo compreso tra la perpendicolare al piatto superiore della vetebra limite superiore e la perpendicolare al piatto inferiore della quinta vertebra lombare. Uno studio di Gonon, De Mauroy, Stagnara, classifica come insufficienti le curve di 27°, deboli quelle di 36°, accentuate le curve di 54° ed eccessive quelle di 63° e oltre. Di conseguenza, ritenendo valide queste indicazioni, possiamo classificare la lordosi lombare in questo modo:

• lordosi fisiologica, se la curva è compresa tra 37 e 53°;
• iperlordosi, se la curva è superiore a 53°;
• ipolordosi, se la curva è inferiore a 37°.

È importante in questa misurazione accertare come è stata eseguita la radiografia. Se è stata eseguita posizionando il soggetto in decubito laterale con gli arti inferiori piegati, l’entità della lordosi appare minore di quella reale. Se la radiografia è stata eseguita in stazione eretta, controllare che il soggetto, anteponendo gli arti superiori, non abbia per compenso accentuato la sua curva effettiva (per evitare questo compenso, gli arti superiori vengono appoggiati a un supporo apposito). Per questi motivi è consigliabile avere sott’occhio le radiografie durante l’osservazione del soggetto, per verificare se l’entità della lordosi che appare sulle lastre è confermata dalla misurazione della distanza della terza lombare dal filo a piombo.

Misurazione della cifosi dorsale

Con lo stesso metodo, ricercando le vertebre che limitano superiormente e inferiormente la curva, si può misurare il valore angolare della cifosi dorsale. Lo stesso studio di Gonon, De Mauroy, Stagnara classifica come insufficienti le curve di 18°, deboli quelle di 23°, accentuate le curve di 45°, eccessive quelle di 54° e oltre. Di conseguenza possiamo classificare la cifosi dorsale nel seguente metodo:

• cifosi fisiologica, se la curva è compresa tra 24 e 44°;
• ipercifosi, se la curva è superiore a 44°;
• ipocifosi, se la curva è inferiore a 24°.

Wengher e Frick hanno riportato che il valore medio angolare della cifosi aumenta con l’età:

• è 20° circa nell’infanzia;
• è 25° circa negli adoloscenti;
• è 40° circa negli adulti.

 

 

Ipercifosi dorsale e Morbo di Scheuermann

È importante distinguere l’atteggiamento ipercifotico dall’ipercifosi rigida. L’atteggiamento ipercifotico è solo un difetto di postura ed è facilmente reversibile con la correzione della postura e con il rafforzamento dei muscoli estensori del rachide. L’ipercifosi rigida non è completamente reversibili con la correzione posturale, perché strutturata. Scheuermann, nel 1921, ha fatto notare che in presenza di ipercifosi possono essere osservate sulle radiografie delle alterazioni con deformazioni dei corpi vertebrali. Da allora, ogni volta che si osserva un’ipercifosi con qui particolari aspetti clinici e radiologici si parla di morbo di Scheurmann, dal nome dell’ autore che per primo ne ha approfondito le caratteristiche. Ne l 1930 Schmorl ha aggiunto alle alterazioni evidenziate da Scheuermann la nozione di patologia del disco che, abbinata alle irregolarità dei piatti vertebrali, può determinare la formazione dell’ernia intraspongiosa o nodulo di Schmorl. Alexander, Bradfordn e altri autori definiscono questa patologia epifisite vertebrale, osteocondrosi o steocondrite vertebrale. Mallet e Ray la definiscono distrofia del rachide in accrescimento. La maggior parte dei ricercatori è concorde nell’affermare che i fattori meccanici hanno un ruolo importante nel determinare, nei soggetti che presentano un difetto della cartilagine di accrescimento del piatto vertebrale, una minore crescita della parte anteriore del corpo vertebrale. Di conseguenza, i corpi vertebrali assumono una deformazione a cuneo, responsabile dell’aumento della cifosi dorsale. A causa delle forze maggiori che gravano sulla parte anteriore del corpo vertebrale, la deformazione può progredire, soprattutto nell’età evolutiva e diventa persistente al termine della crescita.

 

 

 

Quadro radiologico del morbo di Scheuermann

Le radiografie in proiezione laterale permettono di riconoscere le caratteristiche del morbo:

• almeno tre vertebre adiacenti, di solito a livello dell’apice della cifosi, presentano una deformità a cuneo anteriore di 5 o pù gradi (tuttavia, talvolta, sono cuneiformi solo una o due vertebre);
• piatti vertebrali irregolari;
• noduli di Schmorl o ernie intraspongiose, causate dalla migrazione di una parte del materiale discale nel piatto vertebrale;
• riduzione degli spazi discali.

Talvolta l’ipercifosi è abbinata a una modesta scoliosi.

La riduzione dell’altezza della parte anteriore dei corpi vertebrali è responsabile, oltre che dell’aumento della cifosi, anche del gibbo vertebrale che si evidenzia nella flessione del rachide , in stazione eretta, osservando il soggetto di profilo. Questo movimento costituisce un test valido per confermare la presenza del morbo di scheuermann:

• nel soggetto con cifosi fisiologica si osserva una curva armonica a “C”;
• in presenza del morbo di Scheuermann si osserva un angolo acuto, una prominenza delle vertebre, cioè un gibbo vertebrale, in corrispondenza dell’apice della cifosi.

Esiste anche un’altra varietà relativamente poco conosciuta del morbo di Scheuermann che si manifesta con una cifosi localizzata a livello del passaggio dorsolombare, con le tipiche alterazioni vertebrali radiografiche. Di solito è poco appariscente per il coinvolgimento di una o due vertebre soltanto. Può essere riconosciuta dalla sporgenza delle apofisi spinose nel passaggio dorsolombare.

Sorenson con uno studio a lungo termine sul morbo di Scheuermann ha rilevato la presenza di dorsalgia nel 50% dei pazienti durante l’adolescenza e nel 25% dopo la maturità scheletrica. Il dolore è stato definito “leggero e non invalidante”. Rainero afferma che:

• il fatto che la dorsalgia sia presente maggiormente nell’adolescenza potrebbe essere sintomo dell’evoluzione della malattia;
• il fatto che il dolore si riduca nell’età adulta è dovuto alla rigidità che si instaura a livello dorsale medio, che è una sorta di artrodesi spontanea, altrettanto efficace di quella chirurgica.

Occorre tenere presente che se da un lato l’ipercifosi rigida non provoca grossi problemi di dorsalgia, dall’altro rappresenta un elevato fattore di rischio di lombalgia e cervicalgia. A causa dell’ipercifosi rigida si ha normalmente un aumento delle lordosi lombare e cervicale. In presenza di ipercifosi rigida stando in stazione eretta, l’inclinazione del piatto sacrale, che è normalmente di 30° circa, abbinata a un aumento dell’inclinazione del piatto inferiore dell’ultima vertebra dorsale, costringe a un incremento della lordosi lombare. Un soggetto che presenta una riduzione di mobilità del rachide dorsale per sollevare gli arti superiori è costretto a compensare con una iperlordosi lombare per eseguire questo movimento. Allo stesso modo l’esigenza di orientare lo sguardo in avanti abbinata a un aumento dell’inclinazione del piatto superiore della prima vertebra dorsale costringe a un incremento della lordosi cervicale. Questo alterato equilibrio influisce negativamente non solo sulle posture, ma soprattutto sui movimenti. Le diminuite possibilità del rachide dorsale vengono compensate a livello lombare e cervicale sottoponendo a usura precoce queste regioni del rachide e agevolando l’insorgenza di lombalgia e cervicalgia.

 

 

 

Linee guida SIMFER

Le linee guida hanno dato le indicazioni per il trattamento dell’ipercifosi dorsale in età evolutiva.

Criteri di scelta della chinesiterapia:

• angolo di Cobb superiore ai 45°±5°; ottima o totale riducibilità della curva

Criteri di scelta per le ortesi spinali:

• angolo di Cobb superiore ai 55°± 5°; buona ma incompleta riducibilità della curva

Criteri di scelta per i busti gessati:

• angolo di Cobb superiore ai 65°±5°; ridotta riducibilità della curva

Criteri di scelta per il trattamento chirurgico:

• angolo di Cobb superiore ai 75°±5°; risultato conservativo insoddisfacente per il paziente; compressione midollare

Esistono indicazioni circa l’utilità della chinesiterapia in associazione al trattamento con ortesi, corsetto gessato e intervento chirurgico. Essa rappresenta la terapia elettiva per le ipercifosi inferiori a 55°.