Ginocchio

Il ginocchio è un’articolazione i cui capi ossei presentano una forma tale da renderla potenzialmente instabile. Le superfici articolari del femore (condili femorali) e della tibia (piatti tibiali), infatti, non hanno un preciso e congruo contatto e questo si traduce in una quasi totale assenza di “incastro” meccanico. Per questo motivo, la stabilità dell’articolazione del ginocchio è affidata ai suoi elementi di contenzione che possiamo distinguere in statici (legamenti intrinseci ed estrinseci) e dinamici (strutture muscolo – tendinee), centrali e periferici. Tali elementi stabilizzatori sono costituiti da:

  • un pilone centrale costituito dai legamenti crociati anteriore (LCA) e posteriore (LCP)
  • un compartimento interno o mediale, costituito da legamento collaterale interno, legamento posteriore obliquo, tendine capsulare del muscolo semimembranoso e corno posteriore del menisco mediale
  • un compartimento esterno o laterale, formato da legamento collaterale esterno, tendine del muscolo popliteo, corno posteriore del menisco laterale e tendine distale del muscolo bicipite femorale
  • i due menischi, interno a forma di C, ed esterno, a forma di O, di consistenza fibrocartilaginea. Essi assolvono importanti funzioni: amplificano le superfici di contatto tra femore e tibia, distribuiscono il carico uniformemente e contribuiscono al nutrimento della cartilagine articolare favorendo la distribuzione del liquido sinoviale. I menischi hano una particolare vascolarizzazione: i vasi sanguigni sono distribuiti solo nella loro parte periferica.

Il ginocchio è dotato di un potente apparato flesso-estensore, che gli consente quasi tutti i movimenti, come ad esempio saltare, scendere le scale o calciare. Tale apparato è costituito da varie strutture anatomiche:

  • il quadricipite e i flessori (bicipite femorale, semitendinoso, semimembranoso, gracile), che fungono da muscoli agonisti e antagonisti nella flesso-estensione del ginocchio
  • la rotula, fondamentale perchè rappresenta il fulcro dell’azione estensoria del quadricipite
  • il tendine quadricipitale ed il rotuleo, quest’ultimo importante per la posizione della rotula
  • altri elementi anatomici passivi come i legamenti alari esterno ed interno della rotula

Durante la pratica sportiva, il ginocchio è sottoposto a sollecitazioni dall’esterno molto intense (cambi di direzione, appoggio con un solo piede in ricaduta da un salto, ecc.) Quando esse oltrepassano il limite di tollerabilità degli elementi stabilizzatori, si possono avere danni anatomici e funzionali d’entità variabile in funzione dell’intensità delle sollecitazioni stesse e della resistenza interna offerta dalle strutture articolari.




Le sollecitazioni traumatiche distorsive più dannose per l’articolazione del ginocchio avvengono in:
  • valgismo, con ginocchio atteggiato in flessione e tibia in rotazione esterna. Si tratta di traumi tipici dello sci alpino e del calcio (contrasti piede-pallone-piede). Si può verificare una lesione del legamento collaterale interno e, se il trauma è violento, anche del LCA e del menisco interno.
  • varismo, con ginocchio in flessione e tibia in rotazione interna. È frequente nelle torsioni del busto con piede fisso al suolo durante un rapido cambio di direzione (rotazione del ginocchio sul piede perno). Si ha spesso la lesione del LCA, del collaterale esterno e del corno posteriore di uno o entrambi i menischi
  • iperstensione forzata, meccanismo raro, che può causare tuttavia la rottura del LCA o del LCP
  • iperflessione forzata. Tipico esempio è lo sciatore che, nella posizione forzata di massima velocità (a uovo), per evitare una caduta contrae bruscamente e con massima forza il quadricipite, portando la tibia in avanti rispetto al femore e causando così la rottura del LCA
  • per movimenti particolari, come rialzarsi da accovacciati, il calcio a vuoto, ecc., nei quali frequentemente vengono lesionati i menischi.

In tutte le situazioni appena descritte, si possono avere lesioni dell’apparato capsulo-legamentoso del ginocchio parziali o complete, di una sola componente (isolate) o più componenti (complesse). Al fine di una precisa diagnosi del danno anatomico e della sua gravità, sono d’estrema importanza un’attenta anamnesi ed un accurato esame obiettivo. L’anamnesi di un trauma che ha interessato il ginocchio si basa sulla ricostruzione dell’incidente e successivamente, è fondamentale analizzarre i sintomi associati: la comparsa immediata di un dolore intenso è generalmente indice di un danno grave dell’articolazione, seppure è possibile avere una rottura del LCA anche con un dolore lieve. La sensazione di “crack”, di “ginocchio andato fuori posto” o di “cedimento” quando il soggetto poggia sullo stesso (instabiltà posturale), devono far pensare ad una lesione capsulo legamentosa grave. Nel caso di una lesione meniscale, il soggetto può lamentare invece una sensazione di “scroscio endoarticolare” o “incastro meccanico”: la flesso-estensione del ginocchio provoca dolore sulla rima articolare (lo spazio tra femore e tibia) del lato interessato, che s’irradia anche alla regione posteriore del ginocchio (cavo popliteo). Altri elementi importanti sono:

  1. se l’atleta è riuscito a portare a termine l’evento agonistico o no;
  2. se il ginocchio si è gonfiato rapidamente e molto, segno indiretto della presenza di liquidi dentro l’articolazione;
  3. se l’episodio distorsivo è stato il primo o se ve ne erano stati altri in passato;

All’esame obiettivo, possono essere rilevati vari segni clinici, indici indiretti delle strutture interessate e della gravità della lesione:

  • un atteggiamento in lieve flessione del ginocchio con impossibilità ad estenderlo completamente, oppure impotenza funzionale
  • la tumefazione del ginocchio, che segnala la presenza di un versamento di liquido all’interno dell’articolazione. Si parla di emartro  quando la raccolta liquida è formata da sangue, fenomeno di solito associato ad una lesione completa del LCA e/o LCP
  • l’instabilità articolare, segnalata da un abnorme mobilità dell’articolazione stessa nel corso dei test diagnostici. Tale segno è meglio rilevabile nei primi minuti dopo il trauma e dopo alcuni giorni, mentre nelle prime 24-48 ore è spesso impossibile da valutare a causa del dolore, della contrattura riflessa (antalgica) dei muscoli e del gonfiore




Esistono vari test diagnostici per valutare la presenza e gravità di un’instabilità del ginocchio (chiamati anche test di lassità capsulo-legamentosa). È opportuno comunque farsi prescrivere alcuni esami strumentali: in primo luogo, una RX del ginocchio, per evidenziare eventuali lesioni ossee, come il distacco di piccoli frammenti della tibia da parte del LCA, oppure una frattura marginale del piatto tibiale esterno (frattura di Segond). In secondo luogo, una RMN, metodica che offre una dettagliata immagine di tutti i tessuti articolari, e può evidenziare lesioni anche minime dei legamenti, menischi, muscoli e tendini.

Il trattamento delle lesioni lesioni capsulo-legamentose del ginocchio varia secondo la struttura interessata e la gravità. Nel caso di lesioni isolate dei legamenti collaterali, interno o esterno, il trattamento varia in funzione della gravità. Nella semplice elongazione del legamenro senza rottura (lesione di I grado): riposo agonistico, scarico articolare per sette giorni, farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS). In caso di rottura parziale del legamento (lesione II grado): riposo agonistico assoluto, scarico articolare, FANS per bocca ed un tutore che consente solo il movimento in flesso-estensione del ginocchio. Dopo tre settimane, si procede al protocollo riabilitativo e di ricondizionamento muscolare graduale. In caso di rottura completa del legamento (lesione di III grado): riposo agonistico asssoluto, scarico articolare, FANS per bocca ed un tutore a 30° per quattro settimane, al termine delle quali si procede come per le lesioni di I e II grado. In atleti professionisti, che sottopongono questa struttura a notevoli stress durante l’attività (specie nei calciatori), si tende a preferire l’intervento chirurgico con ricostruzione del legamento. Nella lesione parziale del LCP si adotta una terapia conservativa con riposo agonistico, rieducazione funzionale dell’arto coinvolto ed un protocollo di potenziamento muscolare tramite esercizi isometrici e dinamici, anche con l’ausilio di macchinari come la pressa, la leg-extension. Nella lesione completa , si tende ad intervenire chirurgicamente, ricostruendo il legamento, ed effettuando successivamente il necessario protocollo riabilitativo. Nella lesione parziale del LCA è necessario un periodo di riposo agonistico di un mese, seguito da potenziamento muscolare del quadricipite e stretching dei flessori di coscia. Nella lesione completa, è d’obbligo l’intervento chirurgico con ricostruzione del legamento tramite l’innesto di una parte del tendine rotuleo o dei tendini di alcuni muscoli flessori della gamba (semitendinoso e gracile). Per quanto riguarda i menischi, in caso di lesione parziale si preferisce togliere, in artroscopia, solo la parte danneggiata (meniscectomia selettiva), lasciando in sede quella sana. La rieducazione motoria può cominciare immediatamente e dopo 3-4 settimane si può avere un ritorno alla normale attività sportiva. Nei casi di lesione totale, si toglie in genere tutto il menisco, ma i tempi di ripresa dell’attività sportiva sono molto diversi da quelli indicati per una lesione  parziale. Rispetto al passato, si cerca di “risparmiare” per quanto possibile i menischi. Si è visto, infatti, che gli atleti ai quali era stato tolto interamente un menisco, andavano più facilmente incontrro a lesione dell’altro, e coloro che avevano subito l’asportazione di entrambi i menischi sviluppavano più precocemente un’artrosi del ginocchio.

Per quanto riguarda le patologie che interessano l’apparato estensore del ginocchio, le due forme morbose più frequenti negli sportivi sono la lussazione di rotula, e il “ginocchio del saltatore”. La rotula è un osso molto importante per il ginocchio: se non ci fosse, e un trauma colpisse l’articolazione in flessione, il danno a tutte le sue componenti (ossa, legamenti, menischi) sarebbe sicuramente maggiore. La stabilizzazione della rotula è ottenuta tramite elementi attivi (muscoli) e passivi (legamenti). Sul piano frontale, versante esterno della rotula, gli stabilizzatori sono rappresentati dal muscolo vasto laterale e dai legamenti alare esterno e menisco-rotuleo esterno. Sul versante interno, dal muscolo vasto mediale e dai legamenti alare interno e menisco-rotuleo interno. Gli stabilizzatori esterni costituiscono il freno alle sollecitazioni esterne della rotula, mentre quelli interni si oppongono alle sollecitazioni che porterebbero la rotula verso l’interno. Inoltre, durante la contrazione muscolare del quadricipite, il tendine quadricipitale tende a portare la rotula verso l’alto mentre, nella flessione del ginocchio, il rotuleo la porta verso il basso. I meccanismi traumatici, che più frequentemente provocano la lussazione della rotula, sono una violenta contrazione del quadricipite con il ginocchio in valgo-rotazione esterna, ed un trauma diretto sul compartimento interno del ginocchio. La rotula perde i suoi rapporti con la troclea femorale dislocandosi oltre il condilo esterno, lasciando scoperto quello interno e costringendo il ginocchio in una posizione “coatta” di flessione. La diagnosi è facile: lo sportivo racconta la sensazione di “un qualcosa andato fuori posto, che poi è rientrato”, accompagnata a dolore intenso e rumore di scroscio interno. È facile osservare una tumefazione, dovuta di solito ad una raccolta di sangue, e dolore premendo sul bordo mediale della rotula. Un dolore di notevole intensità deve suggerire la possibile avulsione del legamento alare interno (talora con strappamento di una piccola porzione dell’osso da parte del legamento che s’inserisce in quella zona), e/o delle fibre terminali del muscolo vasto mediale obliquo, oppure un distacco osteo-cartilagineo del condilo femorale esterno. L’esame RX ed un’eventuale TAC, sono fondamentali per la visualizzazione della lussazione e dei distacchi ossei e/o cartilaginei. Il trattamento nel primo episodio si basa sull’immobilizzazione del ginocchio in estensione e sul riposo agonistico per un mese. Dopo tale periodo, si cerca di correggere gli eventuali squilibri anatomici-funzionali, potenziando le strutture stabilizzatrici e rinforzando i muscoli tramite esercizi con macchinari, con elettrostimolazioni, ed esercizi di stretching. Il trattamento è chirurgico nelle lussazioni complicate e recidivanti. Sia nel caso di un trattamento conservativo che chirurgico, l’atleta, alla ripresa della sua attività sportiva, deve indossare un tutore funzionale con rinforzo sul lato esterno.

Il ginocchio del saltatore, è una patologia dell’apparato estensore del ginocchio che colpisce frequentemente giocatori di pallacanestro, pallavolo, e saltatori in alto. È una patologia da sovraccarico funzionale che colpisce elettivamente le inserzioni del tendine quadricipitale e del rotuleo. È causata da più fattori, di cui i più importanti sono:

  • alcuni difetti anatomici (strabismo della rotula o una posizione alta o bassa)
  • uno squilibrio tra potenziamento muscolare ed elasticità tendinea, esercizi pliometrici e/o con carichi troppo pesanti o ripetuti troppe volte
  • le superfici di gioco troppo dure

Questa patologia è caratterizzata da dolore sulle inserzioni del tendine quadricipitale e del rotuleo avvertito alla digitopressione e soprattutto durante la flesso-estensione del ginocchio (salire le scale, stare seduti per lungo tempo). La diagnosi si basa sul racconto e sulle caratteristiche e la localizzazione del dolore. L’esame RX permette solo si evidenziare eventuali calcificazioni nel tendine (forme croniche), mentre L’ECO e la RMN sono in grado di stabilire con precisione l’entità dell’infiammazione tendinea e monitorarla nel tempo. Il trattamento è conservatico e si basa su applicazioni locali di ghiaccio, sedute fisioterapiche con elettromedicali, ed infiltrazioni locali di FANS o cortisone, volti a disinfiammare il tessuto tendineo. In  seguito possono essere intrapresi esercizi isometrici e isotonici, per migliorare l’estensibilità muscolare, accompagnati da stretching. Sono molto utili anche esercizi di contrazione eccentrica, perchè migliorano l’elasticità tendinea. Alla ripresa dell’attività sportiva è bene adottare un bendaggio funzionale per il tendine rotuleo o un tutore funzionale di scarico. Il trattamento chirurgico è riservato solo nei casi refrattari al riposo e alla fisioterapia e consiste nella scarificazione del tendine.